Aanmelden

Wilt u een afspraak maken dan kunt u het aanmeldformulier hieronder invullen, u wordt dan zoveel mogelijk dezelfde dag terug gebeld voor het plannen van een afspraak.

U kunt natuurlijk ook telefonisch een afspraak maken.
Tel: 030 2943606

Wanneer u vragen heeft  kunt u mailen naar info@kinderfysiotherapiebalijelaan.nl

Onderstaand formulier wordt volgens ons privacy beleid in behandeling genomen.

Naam kind*

Voorletters*

Adres*

Postcode

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

Geen vast telefoonnummer? Vul hierboven uw mobiele nummer in!

Mobielnummer

E-mailadres*

Verwijzing door

Arts
DTF (Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie)

Naam verwijzer

Huisarts

Klacht(en)*

Behandeling aan huis?

Nee
Ja (hierbij is een verwijzing van de arts waarop aan huis is aangegeven nodig)

Welke tijden kunt u beslist niet*

U dient onderstaande code over te typen om het formulier te kunnen verzenden:

Code*

Aanmelding verzenden

De velden aangegeven met een * zijn verplichte velden!